用好医保基金 放松就医包袱（东说念主民眼·深切医保支付姿色雠校）欧洲杯体育

前后两次，在吞并家病院，作念吞并种手术，总用度收支10万余元。这是湖南湘潭市民肖晓芳的切身阅历。

7年前，肖晓芳在湘潭市中心病院作念颅内动脉瘤栓塞手术，入院总用度28.7万元，自付部分近7万元。本年9月，肖晓芳完成第二次手术，手术难度与上一次基本终点，但总用度不到18.3万元，自付部分仅2.18万元。

用度降在哪？

“除药品与耗材价钱大幅贬抑外，医疗干事总体用度也下跌了1万多元，这如故在手术费、顾问费等医疗干事单价普及的情况下已毕的。”对照两次用度清单，湘潭市医疗保障局四级调研员章奋强分析，医保支付姿色雠校发扬了指导作用，医疗机构主动死心本钱，促使诊疗活动愈加表率。

医保支付是保障寰球获取优质医药干事、提高基金使用效率的重要机制。中共中央、国务院2020年2月印发的《对于深切医疗保障轨制雠校的主张》条件，“执行以按病种付费为主的多元复合式医保支付姿色，引申按疾病会诊关系分组付费”。党的二十届三中全会《决定》建议，“深切医保支付姿色雠校”。

2019年起，我国先后入手按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费为主的医保支付姿色雠校试点，改变了夙昔医保基金主要按姿色向医疗机构付费的姿色。到2023年底，世界九成以上医保统筹地区仍是开展按病组或病种分值付费。本年7月，国度医疗保障局发布按病组和病种分值付费2.0版分组决议，雠校向纵深鼓吹。

医保支付姿色雠校给患者和医疗机构带来哪些变化？近日，记者走进湖南湘潭、福建厦门、湖北武汉等雠校试点城市走访。

姿色之变

科学分组，自大轨范，将“为调整过程付费”变成“为调整扫尾付费”

主动肯求试点医保支付姿色雠校，与湘潭的经济社会发展息息关系。

湘潭是座老工业城市，参保在任员工东说念主数与退休员工东说念主数比例为1.4∶1。2016年至2019年，全市员工医保统筹基金收入增长8.9%，支拨增长则高达54%。

入院率高、医疗用度增长快、医保基金支付压力大。章奋强先容，以2020年为例，湘潭员工医保参保东说念主员入院率为29.3%，为湖南省最高，入院医保基金支拨总数超越死心标的约2亿元。

在厦门，医保基金不异濒临快速增长的支付压力。“雠校前一年，全市医疗用度增幅高达19.82%。”厦门市医疗保障局局长花育明说。

2019年，国度医疗保障局在武汉、湘潭等30个城市入手按病组付费试点；次年，在厦门等71个城市入手按病种分值付费试点。2021年，试点城市均参加本体付费阶段。

与传统医保支付姿色比拟，按病组和病种分值付费有何不同？

我国传统的医保支付姿色是按姿色付费，即诊疗过程顶用到的药品、医疗干事姿色、医用耗材等，用几许结算几许，患者和医保基金把柄本体用度分别承担各自需要支付的部分。虽糟蹋浅易，但易孳生“大处方”“大查验”等过度医疗活动，酿成医疗资源浪费。

“聘用按病组或病种分值付费，则是按病组或病种的离别，来树立医保支付轨范。”厦门市医疗保障中心副主任王菁菁先容，轨范自大后，由医保部门打包支付给医疗机构，将“为调整过程付费”变成“为调整扫尾付费”。

举例，别称患者因急性阑尾炎（无合并症或并发症）入院，需进行阑尾切除手术。若聘用传统支付方法，需对药品、耗材、手术费、顾问费等诊疗过程中的姿色用度重叠诡计。若聘用按病组或病种分值付费，则把柄当田主要医疗机构3年来急性阑尾炎（无合并症或并发症）病例中，同类切除阑尾手术的用度数据，通过一定算法得出医保支付轨范。

“按病组和病种分值付费，主要区别在于分组姿色。”章奋强阐述，前者把柄临床过程相似、资源阔绰周边的原则，将病例分入若干疾病会诊关系组；后者分组更细，按“主要会诊+主要操作”的章程将病例聚类成组，即一会诊、一操作、一病种。

不异以急性阑尾炎（无合并症或并发症）为例，按病种分值付费姿色，如聘用腹腔镜下阑尾切除术，则“急性阑尾炎+腹腔镜下阑尾切除术”单独成组；按病组付费姿色，因资源阔绰周边，腹腔镜下阑尾切除术与传统阑尾切除术同归为一组，每个病组的支付轨范一致。

“岂论按病组如故病种分值付费，每个病组或病种的医保支付轨范，均基于其历史数据细目。”章奋强说，病院本体调整用度低于医保支付轨范的，结余部分由病院留用；超出医保支付轨范的，合理超出部分由病院、医保分管。通过竖立激励和按捺机制，指导医疗机构合理用药、查验和调整，幸免医疗机构“多开医疗干事姿色多得收益”。

旅途之变

转动不雅念，贬抑运营本钱，表率诊疗经由

推动医保支付姿色雠校，需要梳理医疗历史数据。

雠校起原，武汉市医疗保障中心召集全市几家主要医疗机构，建议其梳理近3年的历史数据。梳理扫尾让武汉市中心病院医保办主任张远超感到畏俱：“病院半数以上的病组，其用度支拨超越全市平均水平，如若按病组付费轨范诡计，病院每年将损失5000多万元。支拨用度中，药品、耗材占了近一半。”

事实上，在按病组和病种分值付费雠校之初，习尚于传统运营发展方法的医疗机构，不少齐遭受过阵痛。拿到病院雠校第一年的“账单”，厦门市中病院总司帐师黄文化吃了一惊：“一年亏了1000多万元。”

重新注目夙昔的发展旅途和运营姿色，医疗机构纷繁开启雠校，挤掉运营本钱“水分”。厦门市中病院成立运营治理中心，专职紧密化治理，优化本钱与支拨。

耗材用度占比过高，奈何降？撤回已实施相聚采购的耗材，黄文化和共事列出了厦门市中病院使用量在前200的耗材名单，重新评估议价——

磨练试剂供应商一度稀薄十家之多。病院通过公开招标，在保证品牌、质地不变的前提下，取舍一家价钱更低的供应商相聚采购，一年简约3000多万元；

医疗征战防止原本由各供应商多头稳重。如今由一家第三方公司统一提供干事，价钱贬抑的同期，防止时辰也大大裁减，每年简约征战零部件开支1300多万元。

统一招标采购，减少供应商数目，以采购领域换取议价上风——雷同的议价计谋在湘潭市中心病院不异成效显着。仅本年上半年，病院80多项医用耗材采购价钱下调，最高降幅达60%。

挤“水分”，优化旅途是技能，转动不雅念是根柢。在医保支付姿色雠校的推动下，医务责任者的诊疗活动和理念正在改变。

武汉市中心病院每月评比按病组付费实施效果标杆团队，指导业务科室普及干事效率、贬抑干事本钱。肿瘤科副主任医师雷章所在团队屡次获评标杆团队。

肿瘤疾病一般以内科调整为主，药费和磨练费占比较高。“夙昔给患者开查验单，往往勾选‘大全套’，医师省事了，用度上来了。”雷章坦言，按病组付费雠校后，查验磨练也得筹商“性价比”，“尽量用最小的本钱，提供最有价值的医疗干事。”

加强临床旅途治理、表率诊疗经由，成为不少医疗机构的取舍。

10月24日，湘潭市中心病院呼吸与危重症医学科收治了别称肺血栓栓塞症患者。科室副主任宋成峰轻点鼠标，绽开临床旅途治理系统，系统自动辅导必选诊疗操作：筹商病史及身材查验；完善关系查验；进行病情初步评估，高危品级一般遴选溶栓调整，中低危品级一般遴选抗凝调整……

“临床旅途就像导航舆图，诊疗经由‘胶柱鼓瑟’，愈加轨范化、表率化。”宋成峰说。

挤掉“水分”，医疗用度下跌，医保基金使用效率普及。本年上半年，湘潭市定点医疗机构的次均入院用度为6005元，与2020年同期比拟下跌逾三成。雠校以来，厦门市年均医疗用度增幅降至8.86%。2023年，武汉市63家医疗机构已毕医保基金结余留用，全市次均入院用度比2018年贬抑12%。

干事之变

探索多元复合支付姿色协同机制，医疗质地保障有劲，干事供给合理顺应

支付有轨范，病院控本钱，会不会导致医疗干事不及？医保支付姿色雠校之初，章奋强到医疗机构调研，常能听到这么的担忧。

解疑释惑，先要正确调处按病组和病种分值付费。章奋强向各病院阐述：新的支付方法下，支付轨范是依据历史大数据得出的平均值。按照平均数章程，在一些病例上的“超支”部分，不错通过另一些病例的“结余”来弥补。

遇到不适用按病组或病种分值付费的情况奈何办？多地探索按病组或病种分值付费为主、多元复合支付姿色协同的无邪机制，“一把钥匙开一把锁”。

本年4月，因细菌、真菌、病毒夹杂感染激发重症肺炎，79岁的患者刘大明住进了湘潭市中心病院，一度病情危重。因同期患有多种基础性疾病，老东说念主入院24天，总破耗超越4万元。若按病组付费章程，该病例入组“肺真菌病，伴合并症或并发症”，医保支付轨范不到9600元。

“毋庸为合理用度的超标惦记。”主宰医师邓滔告诉记者，对使用新药耗新时间、病情复杂、医疗用度高的危重症等特殊病例，齐可按照特例单议机制，由医保基金按重要单独结算。2023年，湘潭市医保基金共为此类病例追加支付1.36亿元。

在厦门，全市各病院2023年累计文书特例单议金额达2.3亿元。

有的患者病情虽不危重，但需要始终入院调整。“以前入院时辰长了，病院可能会惦记用度超支。”记者在厦门弘爱康复病院见到陈其雄时，他在这里入院仍是13天了。由于膝关节退行性病变，陈其雄频频得入院理疗。

怎样让确需始终入院的患者住得幽静？按病种分值付费以外，对日均用度褂讪且需始终入院的癌症调整、功能拦截康复等11个病种，厦门市聘用按床日付费姿色，幸免“长入院”患者被推诿或“被出院”。

“安常守分，幽静康复。”话语间，又到了教师时辰，陈其雄直接走向康复中心。

医疗质地保障有劲、干事供给合理顺应，有“疏”也有“堵”。

为确保医保基金安全及医疗干事质地，湘潭创建了按病组付费反诈骗大数据信息系统，集纳包括入院记载、出院记载等在内的全市定点医疗机构诊疗过程重要数据，依期开展数据筛查。

吞并名患者，当日出院，次日又办理入院，是否属于“解析入院”？这是湘潭按病组付费反诈骗大数据信息系统初筛的一个疑窦病例。

比对重要数据，湘潭市医疗保障局基金核查中心稳重东说念主刘勇很快看出问题所在：“两次入院时辰终结短，病院的主要会诊和调划一是腹黑疾病，仅仅会诊称号稍有不同，很可能是解析入院，需要进一步复核。”

有反向按捺，也有正向激励。

夙昔主要考评控费数目，如今愈加瞩目干事质地——厦门市医疗保障局改造推出紧密化评价侦探体系，将侦探扫尾与医保基金支付挂钩，发扬支付赋能作用，饱读舞医疗机构提质增效。

“糟蹋来说，医疗时间水平越高、效率越高、赋闲度越高，影响医保基金分派的总计就越高，医疗机构本体可分派的资金就越多。”王菁菁说。

发展之变

以医保支付姿色雠校为牵引，促进医疗、医保、医药协同发展和处理

“医疗机构怎样搪塞按病组和病种分值付费支付姿色雠校？”连年来，厦门大学附属第一病院（以下简称“厦大附一院”）医务部主任许中与同业开展交流时，经常探讨这一话题。

“按病组或病种分值付费章程下，患者平均入院天数、病床盘活率，以及反馈病例诊疗时间难度的CMI值等宗旨，齐是影响病院收入的遑急身分。”在许中看来，按病组和病种分值付费不仅是支付器具，更是治理器具，将推动公立医疗机构高质地发展。

放纵开展白昼手术，是厦大附一院遵循提高病床盘活率的改造现实。

两膝前交叉韧带先后断裂，患者陈智恒5年内在厦大附一院作念了两次韧带重建手术。第一次入院9天，自付2万多元；第二次在白昼手术中心，从入院到出院，终结不到24小时。“自付资金少了1万元控制，省时省钱效果好。”陈智恒说。

2023年，厦大附一院白昼手术量超越1.41万台，全院患者平均入院天数从2016年的7.54天降至现在的6.3天。

医保支付姿色订恰是深切医药卫生体制雠校的遑急一环，二者同向而行、同频共振。医疗、医保、医药联动，雠校协同效应不休开释。

树立基础病组，助力分级诊疗落地实施——

一些常见病病情相对糟蹋，允洽不才层医疗卫盼望构诊治。湘潭市将高血压（不伴严重合并症或并发症）等28种常见病列为基础病组，实行同城同病同价。“不同品级的病院，收治基础病组患者，医保支付轨范调换。大病院很可能支拨较多，小病院则会有盈余。”章奋强说，这将调换下层机构诊疗积极性，灵验指导资源下千里下层。

2023年7月至2024年6月，湘潭市雨湖区长城乡卫生院次均入院用度下跌14%，入院东说念主次增长42%。院长袁友明告诉记者：“卫生院这两年新增了5个专业科室，收治的患者越来越多。”

改造隔离化支付技能，充分发扬中医药作用，普及中西医团结疗效——

56岁的杨晓月第一次骨折后作念完手术，时隔不久又骨折了。客岁9月，她来到湘潭市中医病院骨伤科调整。医师通过小夹板固定骨折部位，并指导其进行康复纯熟。3个多月后，她的受伤部位慢慢规复。

“一些中医上风显着的病种，如果按病组付费，其支付轨范只可把柄‘保守调整’的诊治姿色细目，远低于同等疗效的外科手术调整。”湘潭市中医病院大伤科主任曹谦先容，以杨晓月的情况为例，如果以按病组付费的支付轨范，医保支付不超越3500元；湘潭市通过探索中医上风病种按疗效价值付费，对部分更允洽中西医团结调整、调整旅途澄莹、用度明确的中医上风病种，实行中西医“同病同效同价”，关系中医调整参照对应病组中的手术组付费轨范，医保支付超越1.13万元。

对允洽按病组付费的按病组付费；对中医上风病种按疗效价值付费；对当地中医特质专业诊疗按姿色付费……湘潭市中医病院党委布告罗文轩说，2023年，病院入院东说念主数较上年加多1000多东说念主次，以中医为主调整的出院患者比例、中医制剂使用比例、中医非药物疗法比例均有普及。

本年7月，国度医疗保障局发布按病组和病种分值付费2.0版分组决议。新决议契合医疗时间越过，灵验回报场所诉求，充分吸纳下层建议，愈加合乎临床本体……在湘潭、厦门、武汉三地采访，记者听到不少积极评价。

“尽管支付姿色雠校取得了阶段性后果，但当作一项始终性、系统性责任，仍需久久为功、执续鼓吹，额外是雠校紧密化水平还有待提高，对医药干事供给侧的指导作用还有开释空间。”国度医疗保障局关系稳重同道在2.0版分组决议新闻发布会上暗示，将出台更有劲的雠校步伐，促进医疗、医保、医药协同发展和处理，戮力完成雠校标的。

（文中患者均为假名）